SOBRE NEFROLOGIA ​

Insuficiencia Renal Aguda

Esta definición adolece de algunos inconvenientes prácticos: 
1. El uso del criterio de diuresis está restringido a los pacientes de UCI. 
2. Para detectar incrementos de la Crs, se necesita saber el valor basal de la misma que con frecuencia no se conoce o se dispone de valores fluctuantes. Si no se dispone de Crs basal, se han sugerido diversas aproximaciones:  considerar la Crs al ingreso y si se dispone de varias, considerar la Crs más baja. También se podría inferir la cifra basal calculando la Crs mediante la fórmula de MDRD-6, asumiendo una TFG de 75 ml/min por 1,73 m2.
3. La cifra de Crs puede estar afectada por factores ajenos a la TFG, como la masa muscular, uso de determinados fármacos, el embarazo y la dilución o concentración del plasma [3].
4. La cifra de Crs es un balance entre producción y eliminación renal y un cambio en la TFG, que debe ser superior al 50% para alterar la cifra de Crs, tarda 24-48h en verse reflejado, por lo que se considera un marcador poco sensible y tardío. 
La definición KDIGO de la IRA es puramente funcional ya que no tiene en cuenta marcadores de lesión de la estructura renal (por ejemplo, proteinuria o biomarcadores de lesión renal aguda, ver más adelante). Consensos más recientes de la ADQI (Acute Disease Quality Initiative) han recomendado incorporar estos biomarcadores para afinar la clasificación de IRA  Así, se propone dividir cada estadio KDIGO de IRA en 2 subestadios según la positividad o no de biomarcadores de lesión renal y añade un estadio en el que no hay incremento de Crs o descenso de la diuresis, pero si positividad de biomarcadores de lesión, lo que se conoce como IRA subclínica.  Se ha demostrado que la IRA subclínica se asocia a un elevado riesgo de IRA clínica, necesidad de terapia sustitutiva renal aguda y mayor mortalidad
La IRA está englobada dentro de lo que se conoce como acute kidney disease (AKD), traducible a enfermedad renal aguda (ERA), que se define como alteraciones en la TFG estimada (TFGe), concretamente, una TFGe < 60 ml/min/1,73 m2, o un descenso de TFGe ≥ 35% o un incremento de la Crs >50%, que persisten más de 7 días y menos de 3 meses [. La definición incluye también marcadores de lesión renal como aparición de proteinuria de novo o empeoramiento de una proteinuria preexistente. Si las reducciones en la TFGe o las alteraciones de la estructura del riñón persisten más de 3 meses, se define como ERC. Así, dentro de los primeros 7 días del evento agudo, se hablará de IRA, si el aumento de creatinina cumple los criterios KDIGO definidos anteriormente, pudiendo, con posterioridad, evolucionar a ERA o ERC. Pero también puede darse el caso de una ERA sin criterios KDIGO de IRA en los primeros 7 días. Estos pacientes “subagudos” presentan, típicamente, un deterioro lento y persistente de la función renal. Se ha demostrado que tienen un riesgo de mortalidad, de ERC progresiva o de novo y de ERC terminal similar al de los pacientes con IRA 

I’

• Las causas principales son la diabetes y la hipertensión arterial.
• La sangre se acidifica, aparece anemia, los nervios se dañan, el tejido óseo se deteriora y aumenta el riesgo de ateroesclerosis.
• Los síntomas pueden incluir micción nocturna, fatiga, náuseas, prurito, espasmos y calambres musculares, pérdida de apetito, confusión, dificultad para respirar e hinchazón corporal (con mayor frecuencia en las piernas).
• El diagnóstico se hace mediante análisis de sangre y de orina.
• El tratamiento consiste en restringir los líquidos, el sodio y el potasio en la dieta, usar medicamentos para corregir otros trastornos (como diabetes, hipertensión arterial, anemia y desequilibrios electrolíticos) y, cuando es necesario, diálisis o un trasplante renal.

Muchas enfermedades pueden dañar o lesionar irreversiblemente los riñones. La lesión renal aguda se convierte en enfermedad renal crónica si la función renal no se recupera después del tratamiento y dura más de 3 meses. Por lo tanto, cualquier trastorno que provoque lesión renal aguda puede causar nefropatía crónica. Sin embargo, en los países del mundo occidental, las causas más frecuentes de la nefropatía crónica son

Riñones

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• Diabetes mellitus
• Presión arterial elevada (hipertensión)

Estos dos trastornos dañan directamente los pequeños vasos sanguíneos de los riñones.

Otras causas de nefropatía crónica incluyen la obstrucción de las vías urinarias, ciertas anomalías de los riñones (como la enfermedad renal poliquística y la glomerulonefritis) y los trastornos autoinmunitarios (como el lupus eritematoso sistémico [lupus]), en el que los anticuerpos lesionan los vasos sanguíneos pequeños (glomérulos) y los diminutos conductos (túbulos) de los riñones.

La enfermedad renal crónica causa muchos problemas en todo el cuerpo:

• Cuando la pérdida de funcionalidad renal es leve o moderada, los riñones no pueden absorber agua de la orina para reducir el volumen de orina y concentrarla.
• Más tarde, los riñones pierden la capacidad de excretar los ácidos producidos habitualmente en el cuerpo y la sangre se torna más ácida, un trastorno denominado acidosis.
• La capacidad de excretar potasio disminuye, lo que da lugar a niveles elevados en la sangre, un trastorno denominado hiperpotasemia.
• La producción de glóbulos rojos (eritrocitos) disminuye, lo que acaba produciendo anemia.
• Los altos niveles de productos metabólicos de desecho en la sangre pueden dañar las neuronas en el encéfalo, el tronco, los brazos y las piernas. La concentración de ácido úrico puede aumentar, y en algunas ocasiones provoca gota.
• Los riñones enfermos no pueden excretar el exceso de agua y sal. La retención de agua y sal pueden contribuir a causar hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca.
• El saco que envuelve al corazón (pericardio) puede inflamarse (pericarditis).
• El nivel de triglicéridos en la sangre a menudo es alto y esto, unido a la hipertensión arterial, incrementa el riesgo de ateroesclerosis.
• Si ciertas alteraciones que acompañan a la nefropatía crónica permanecen durante mucho tiempo pueden verse afectados la producción y el mantenimiento del tejido óseo (osteodistrofia renal). Entre estas alteraciones se incluyen un alto nivel de hormona paratiroidea, una baja concentración sanguínea de calcitriol (forma activa de vitamina D), la absorción deficiente del calcio y una alta concentración de fosfato en sangre. La osteodistrofia renal evoluciona con dolor de huesos y aumento del riesgo de fracturas.

Síntomas de la enfermedad renal crónica

Los síntomas suelen manifestarse muy lentamente. A medida que avanza la insuficiencia renal y los productos metabólicos de desecho se acumulan en la sangre, los síntomas progresan.

La pérdida de funcionalidad renal ligera o moderada puede causar solo síntomas leves, como la necesidad de orinar varias veces durante la noche (nicturia). La nicturia se produce porque los riñones no pueden absorber el agua de la orina para reducir el volumen y concentrarla, como sucede normalmente durante la noche.

A medida que la función renal empeora y se acumulan productos metabólicos de desecho en la sangre, las personas afectadas comienzan a sentir fatiga y debilidad general, y manifiestan una disminución de la agilidad mental. En algunos casos aparecen inapetencia y dificultad respiratoria. La anemia también contribuye a la debilidad generalizada.

La acumulación de residuos metabólicos también causa pérdida de apetito, náuseas, vómitos y un sabor desagradable en la boca, pudiendo conducir a desnutrición y a pérdida de peso. Las personas con nefropatía crónica tienden a presentar moretones con facilidad o a sangrar durante un tiempo excepcionalmente prolongado después de una herida cortante o algún otro tipo de lesión. La enfermedad renal crónica, o nefropatía crónica, también disminuye la capacidad del organismo para combatir las infecciones. La gota puede causar artritis aguda con dolor e inflamación de las articulaciones.

La pérdida grave de función renal causa que los productos metabólicos de desecho se acumulen y alcancen niveles más altos en la sangre. El daño ocasionado a los músculos y nervios causa trastornos tales como contracciones, debilidad muscular, calambres y dolor. Los afectados también experimentan a veces sensación de hormigueo en las extremidades y pierden la sensibilidad en ciertas partes del cuerpo. Pueden desarrollar el síndrome de piernas inquietas y evolucionar a encefalopatía, un trastorno ocasionado por una disfunción cerebral que puede provocar confusión, letargo y convulsiones.

La insuficiencia cardíaca produce dificultad respiratoria o ahogo. Puede aparecer hinchazón en el cuerpo, sobre todo en las piernas. La pericarditis puede causar dolor torácico y disminución de la presión arterial. Las personas que padecen enfermedad renal crónica avanzada suelen sufrir úlceras gastrointestinales y hemorragias. La piel adquiere una tonalidad amarilla amarronada y/o seca, y, en algunas ocasiones, la concentración de urea es tan alta que cristaliza en el sudor, con lo que forma un polvo blanco sobre la piel (escarcha urémica). Algunas personas con nefropatía crónica sufren picor en todo el cuerpo. También pueden sufrir halitosis.

Diagnóstico de enfermedad renal crónica o nefropatía crónica

• Análisis de sangre y orina
• Ultrasonidos
• En ocasiones, biopsia

Los análisis de sangre y orina son esenciales. Confirman la disminución de la actividad renal.

Cuando la disminución de la actividad renal alcanza cierto nivel en la nefropatía crónica, las concentraciones de determinadas sustancias en la sangre se hacen anormales.

• Los niveles de urea y creatinina, residuos metabólicos que normalmente son filtrados por los riñones, están aumentados.
• La sangre se vuelve moderadamente ácida.
• El nivel de potasio en la sangre a menudo es normal o aparece sólo ligeramente aumentado, pero también puede elevarse hasta niveles peligrosos.
• Los niveles de calcio y calcitriol en sangre están disminuidos.
• Las concentraciones de fosfatos y hormona paratiroidea están elevadas.
• La concentración de hemoglobina es generalmente más baja de lo normal (lo que significa que la persona tiene algún grado de anemia).

Los médicos miden la función renal mediante el uso de la concentración de creatinina en la sangre, el sexo y el peso corporal según una fórmula denominada tasa de filtración glomerular estimada (eGFR, por sus siglas en inglés). En el pasado, algunas de estas fórmulas utilizaban la ascendencia de la persona para evaluar si la función renal era anormal. Sin embargo, hacerlo aumentó las disparidades en la atención sanitaria en las personas con diferente ascendencia tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la enfermedad renal. Por lo tanto, ya no se recomienda incluir la raza en tales evaluaciones.

Es importante medir el nivel de potasio en sangre, ya que puede aumentar peligrosamente cuando la insuficiencia renal alcanza una etapa avanzada, o si las personas afectadas ingieren grandes cantidades de potasio o toman fármacos para evitar que los riñones excreten potasio.

Los análisis de orina pueden detectar muchas anomalías, incluidas las alteraciones en proteínas y células.

Suelen realizarse ecografías para descartar la obstrucción y comprobar el tamaño de los riñones. Si son pequeños y esclerosados, suelen indicar que la pérdida de funcionalidad renal es crónica. A medida que la nefropatía crónica alcanza una etapa avanzada, se va haciendo más difícil determinar su causa con precisión.

La extracción de una muestra de tejido del riñón (biopsia renal) es la prueba más precisa, pero no es recomendable cuando los resultados de la ecografía muestran que los riñones son pequeños y esclerosados

Clasiifcacion Guias KDIGO

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